환자동의서 및 위임장서식
구비서류
환자의 동의를 받는 경우
의무기록열람 및 발급 요청 시 구비서류 필요
표를 좌우로 밀어 구비서류를 확인하세요.
| 신청인 | 연령대별 구비서류 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 만14세 미만 | 만14세 이상 ~ 17세 미만 | 만17세 이상 ~ 19세 미만 | 만19세 이상 | ||
| 환자본인요청 |
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| 법정대리인 요청 (미성년자 부모, 후견인) |
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| 환자의 친족 요청 (배우자, 직계 존·비속, 배우자의 직계 존·비속) |
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| 대리인 요청 친족이외 지정대리인 (형제,자매,보험회사등) |
환자본인 선임 |
불가 | (본인 의사능력 및 사무 처리능력이 있는 경우) 가능 |
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| 법정대리인 선임 |
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* 성년후견인 증명서류(후견인 선임에 관한 법원 결정문 등)
※ 친족이나 지정대리인이 대리인 또는 복대리인을 선임할 수 있으나 이는 민법상의 임의대리인이며, 의료법 제21조제3항제2호에 따른 지정대리인이 아님 (친족이나 지정대리인이 선임하는 임의대리인의 구비서류는 친족 또는 지정대리인이 갖추어야 할 서류에 추가하여, 친족·지정대리인이 작성·교부하는 위임장, 임의대리인의 신분증 사본 등)
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
기록열람 및 발급 요청 시 구비서류 필요
| 구분 | 구비서류 | ||
|---|---|---|---|
| 환자가 사망한 경우 |
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| 환자가 의식불명 또는 중증 질환 등 자필서명을 할 수 없는 경우 |
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| 환자가 행방불명인 경우 |
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| 환자가 의사무능력자인 경우 |
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발급 시 확인사항
- 진단서 요청시에는 반드시 본인이 직접 방문하여 발급 받아야 합니다.
(예외: 의식불명자, 사망자의 경우 친족 구비서류 지참 시 대리 발급 가능) - 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 본인확인 가능 서류
- 친족관계확인 서류 : 발급일 기준 3개월 이내
- 친족 : 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족에 해당하지 않음
- 위임장과 동의서는 자필서명만 인정(도장·지장 불가)